A derékfájás konzervatív kezelése a XXI. században

A gerinc-rendellenességek reprezentáns tünete a derékfájdalom, amely a leggyakoribb – a mindennapi tevékenységet, aktivitást korlátozó – kellemetlen állapot, amellyel a klinikumban találkozunk. A minden­napjainkat megkeserítő tünet és maga a téma örökzöld, sokan sokféleképpen kezelik. A legtöbb esetet a speciális szakambulanciákon kívül az alapellátás látja el. A prevalenciás ráta stagnáló vagy növekvő, a társadalom és az egészségügy számára a kérdéskör évtizedek óta esszenciális gazdasági terhet jelent.

A derékfájdalom egy endé­miás probléma társadalmunkban, a felnőtt lakos­ság körében rendkívül magas az előfordulási gyakorisága. Az epide­miológiai vizsgálatok adatai – attól függően, hogy mely korcsoportot, mely populációt, milyen fájdalomin­tenzitást vizsgálnak, és hogyan osz­lik meg a nemek aránya – nagy szó­rást mutatnak. Észak-­amerikai és európai tanulmányok becslése sze­rint 49-­70%-­os a jelenléte a populá­cióban, a pont prevalencia 12-­30% között mozog, a kumulatív prevalen­cia (az egész életen át jelenlevő derékfájdalom) pedig 11­-84%-­os. Az első tünet ki­alakulása után a páciensek 44-­78%-­a szenved el újra megjelenő fájdal­mat, 26-­37%-­uk pedig kiesik a munkából. A kórkép nemcsak az egyén életminőségét, funkcionális képességét és általános állapotát rontja, hanem mint ismeretes, igen jelentős a költségvonzata is, mind a direkt (diagnosztika és terápia), mind az indirekt (munkából való tá­volmaradás, csökkent termelékeny­ség, táppénz stb.) költségeket illető­en, amely évente több milliárd eurós/dolláros kiesést okoz a világ számos országában, így hazánkban is. Az Egyesült Államokban az el­múlt nyolc év alatt az átlagos derék­fájdalomra jutó költség egy főre számítva – követve az inflációt is – 65%-os növekedést mutat. A Work­Loss Data Institute adatai szerint első helyen áll a munkából való ki­esés okai között. A derékfájdalmat sokan, sokféleképpen kezelik külö­nösen napjainkban, azonban az egyre szélesedő terápiás spektrum ellenére a prevalencia még a múlt századival egyenlő, a derékfájda­lommal együtt járó fogyatékosság pedig növekszik.

A derékfájdalom kiértékelése

A szakirodalom többféle megfogal­mazást említ a derékfájdalom loka­lizációját és az időtartam megjelölé­sét illetően. Jelen publikációban a lumbális gerincfájdalom definíciójá­nak alapjául az Európai irányelvek COST B13 szerepel, amely lényegi­leg egyezik az IASP (International Association for the Study of Pain) megfogalmazásával, miszerint de­rékfájdalomról beszélünk, ha fájda­lom vagy diszkomfortérzés lép fel az alsó bordaív és az alsó glutealis redő közötti területen, amely együtt járhat a lábba kisugárzó fájdalom­mal vagy jelentkezhet anélkül. Klasszikusan a derékfájdalom klini­kai lefolyása lehet akut, szubakut, kiújuló vagy krónikus – kevesebb, mint egy hónap, két­-három hónap közötti, illetve három hónapnál hosszabb időszak a kezdettől szá­mítva. A gerincbetegségek és a derékfáj­dalom jól értelmezhető klasszifiká­ciós mátrixba sorolásával már évti­zedek óta (1983) próbálkoznak a neves nemzetközi gerinc­rendelle­nességekkel foglalkozó munkacso­portok, de a mai napig nincs hiteles, megbízható osztályozási rendszer – számos kritika érte valamennyit. A ma érvényes gold standard osztá­lyozási szisztéma a derékfájdalom­ról, nem specifikus és specifikus címkézéssel, az irodalmi hivatkozá­sok szerint szintén többféleképpen értelmezhető. Minden irányelv nép­szerűsít valamilyen diagnosztikus osztályozást, azonban a derékfájda­lom kiértékelésének alapvetően két fő célja van:

• meghatározni annak a valószínű­ségét, hogy specifikus oka van­-e a derékfájdalomnak, és
• felismerni, hogy van­-e neurológi­ai érintettség, és milyen súlyossá­gú.

Ez a gondolatmenet segít beilleszte­ni a derékfájós pácienst az első orvos–beteg­találkozás során a három lényeges kategória egyikébe:

A) nem specifikus derékfájdalom,
B) radiculitissel/radiculopathiával, vagy neurogén spinalis klaudikációval együtt járó specifikus de­rékfájdalom,
C) specifikus derékfájdalom, amely­nek hátterében specifikus gerincpatológia áll.

A specifikus derékfájdalom kb. 15%-ban megbízhatóan köthető valamilyen patoanatómiai spinalis abnormalitás­hoz: primer vagy metasztatikus gerinc­tumor (0,7%), spinalis infekció (0,01%), cauda equina szindróma (0,04%) osteoporotikus csigolyakompresszió (4%), spondylitis ankylopoetika (0,3­5%), szimptomatikus spinalis stenosis (3%) vagy radiculo­pathiát okozó dis­cus hernia (4%). Nem szabad elfelejte­nünk a derékfájdalmat okozó extra­spinalis (hasi­, kismedencei szervek betegségei, pancreatitis, pancreas­tumor, vesekő, aortaaneurizma stb.) kórképeket sem, amelyek az ágyéki ré­gióra vetülő fájdalommal járnak.

A betegek többségének (85%), akik az elsődleges ellátásban jelentkez­nek, azonban nem specifikus derék­fájdalmuk van. A nemzetközi irodalomban megoszlik a specifikus és nem specifikus klass­zifikációs értelmezés. A legtöbben a specifikus derékfájdalommal az alar­mírozó és a radiculopathiát, spinalis neurogén klaudikációt okozó patológi­át definiálják, és a nem specifikus de­rékfájdalom fogalomkörbe általában a degeneratív gerincelváltozások által generált derékfájdalmat sorol­ják. Az ok, amiért ezen esetben a nem specifikus megjelenésre hivat­koznak, hogy a degeneratív radiológi­ai eltérések gyengén korrelálnak a derékfájdalom fennállásával és sú­lyosságával. Bár ma már ez sem szimplifikálható teljes mértékben, hisz az újabb irodalmi feljegyzések arról tesznek említést, hogy akinek MR­rel kimutatható intervertebralis discus degenerációja van, 12%-­kal nagyobb esélye van, hogy derékfáj­dalma lesz, mint akinek nincs.

Ismert az a tény is, hogy funkcionális tesz­tekkel, intervenciós tesztblokádokkal azonosítható a derékfájdalmat jelző spinalis struktúra, kisízületi vagy discogen eredete, esetleg a sac­roiliacalis ízület diszfunkciója, amely felelőssé tehető a derékfájdalomért. Ezért specifikus a degeneratív patoló­gia is akkor, ha biztos, hogy a derék­fájdalom előidézője. Helyesebb emiatt a nem specifikus helyett a mechani­kai eredetű derékfájdalom megjelö­lés. Amikor nincs biztos patoanató­miai elváltozás, a derékfájdalmat rosszul adaptált mozgások, abnor­mális szöveti megterhelés, mechani­kai stressz, vagy pszichoszociális de­kompenzált állapot tartja fenn, s ekkor beszélünk egyes szerzők sze­rint nem specifikus derékfájdalomról.

A diagnosztikus lépések kapcsán megjegyezzük, hogy minden gyaní­tott gerincpatológia esetén még ma is a modern képalkotás egyre széle­sedő világában a hagyományos rönt­genleképezés legyen az első vizsgá­lati eljárás. Akut „vörös zászlós tü­netek” (láz, trauma, neopalzma, in­fekció, cauda equina lézió) nélküli derékfájdalomban és radiculopathi­ánál, ha nincs súlyos progresszív ne­urológiai deficittünet, az első két hét­ben nem szükséges azonnali képal­kotás, mivel az állapot spontán is javul az esetek nagy százalékában. Akut derékfájdalomban akkor java­solt az MR, ha alapos gyanú van a „vörös zászlós” jelekre, vagy neuro­lógiai deficittel járó radicularis tüne­teket észlelünk. Krónikus derékfájós betegeknél a képalkotás indoka:

• hogy rövid magyarázattal vizuali­záljuk, meggyőzzük a pácienst arról, hogy nincs komoly problé­ma, és aktivitásra vagy a mun­kába való visszatérésre bíztas­suk (e nélkül ugyanis a páciens járja a mozgásszervi rendelők és fizioterápiás szakemberek soka­ságát),

• vagy kizárjuk az alarmírozó spe­cifikus kórképeket és kiértékel­jük radiculopathia, neurogén spi­nalis kaludikáció okát,

• valamint, ha felmerül a sebészi beavatkozás lehetősége, a műtéti technika megtervezéséhez elen­gedhetetlen.

Az alapellátásban a leggyakoribb gerinc képalkotás a hagyományos röntgen, a CT, MR, csontszcintigráfia, SPECT, diszkográfia stb., a szakam­bulanciák feladata, ezért ezek rész­letes diagnosztikus indikációjára a cikk nem terjed ki.

A krónikus és szubakut derékfájda­lomban igen fontosnak tartjuk a rizi­kófaktorok kiértékelését, amelyek mintázzák a károsodás-­fogyatékos­ság mértékét, s megjósolják a kró­nikussá válás esélyét. Számos egyé­ni kockázati tényező (túlsúly, geneti­ka, dohányzás, ülő életmód, nehéz fizikai munka stb.) mellett a leg­hangsúlyosabb a kronicizálódásban a pszichoszociális negatív jegyek, a félelem elkerülési magatartások (ja­vasolt vagy egyéb hétköznapi tevé­kenységek negligálása a félelem miatt, hogy azok fokozzák a fájdal­mat), a szorongás, a depresszió, stressz, szomatizáció, alacsony munkahelyi megelégedettség, vita­tott táppénzkérelmek, peres ügyek, 12 hétnél hosszabb munkától távol eltöltött idő stb. Az említettek a fizi­kai teljesítőképességet és a felépü­lést korlátozó prediktorok, ezért a terápiarezisztens krónikus folyama­tokban mindenképpen javasolt az ellátásba a pszichológus bevonása, vagy a páciens olyan szakintézetbe irányítása, ahol erre lehetőség van.

Konzervatív kezelés

Napjainkban a derékfájdalom far­makológiai és nem farmakológiai te­rápiás módozatai követhetetlen gyorsasággal szaporodnak, de a te­rápiás evidenciaszintjük kérdéses. Ennek okán lényegesnek tartjuk a nemzetközileg elfogadott szakmai irányelvek ismeretét, amelyek nem mereven követendő standardok, hisz az ajánlások is változhatnak a tudomány, a technológia és az ellá­tási módszerek fejlődésével, de egy keretet, tájékozódási pontot adnak kezünkben a terápia választásában.

Farmakológiai kezelés

Az alapellátásban dolgozó kollégák számára az első terápiás eszköz a gyógyszeres fájdalomcsillapítás, azonban a választást mindig indivi­dualizálni kell a várt hatás, mellék­hatás, a páciens speciális körülmé­nyei, a társbetegségek, a korábbi gyógyszerekre adott reakcióktól függően és nem utolsó sorban a költségek figyelembe vételével. Az APS (American Pain Society)/ACP (American College of Physicians) irányelvek, amelyek konzisztensek az Európai COST B13 irányelvével, a paracetamolt és a nem szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) „first­line” (első vonalbeli) medikációként javasolják mind az akut, mind a kró­nikus derékfájdalomban.

A paracetamol javaslat elsősorban a biztonsági megfontoláson alapul, nincs tanulmány a placebóval való összehasonlításra a derékfájdalom­ban. A paracetamol gyengébb fájda­lomcsillapító, mint az NSAID­ok, vi­szont nincs rizikó a kardiovaszkulá­ris történések és gasztrointesztiná­lis mellékhatást illetően. A hepato­toxitás a legsúlyosabb kockázat, amellyel a maximum, vagy közel maximum dózisnál (4 g/nap) lehet számítani. Ezért az US FDA 2009­-ben ajánlotta a maximum dózis csökken­tését. Továbbá kerülendő az adása, akinek tudott hepatológiai problémá­ja van, vagy alkoholista, ilyenkor a legkisebb hatékony dózis adandó.

Az NSAID­-ok tanácsolhatók az első vonalas terápiás opcióként az akut vagy a krónikus derékfájdalomban. Az NSAID-o­k hatékonyak az akut fájdalomcsillapításban mind a nem­-szelektív, mind a szelektív COX­2-­gátlók egyaránt. Az NSAID válasz­tásnál figyelembe kell venni a ko­rábbi NSAID-­re adott reakciót, mivel az NSAID­-ra adott terápiás válasz egyéni. A gasztrointesztinális és ve­seérintettséget okozó mellékhatás­sal számolni kell, a kardiovaszkulá­ris (CV) kockázat is kétszerese a placebo-csoporthoz képest. Az NSAID-o­k közül a naproxen a legbiz­tonságosabb a CV-­rizikó tekinteté­ben. Annak érdekében, hogy minimalizálni tudjuk a potenciális mel­lékhatásokat, az NSAID-­okból a leg­kisebb hatékony dózist kell taná­csolni a szükséges legrövidebb ideig.

Az Amerikai Gerontológiai Társaság irányelve a krónikus fájdalomban el­lenzi a NSAID adását a 75 év feletti­eknél a megnövekedett gasztroin­tesztinális és CV-rizikó miatt. A magas gasztrointesztinális kockázat esetén elsősorban szelektív COX­2 készítmény és protonpumpa­inhibi­tor (PPI), magas CV­-rizikóban hagyo­mányos NSAID és acetilszalicilsav (ASA), magas gasztrointesztinális és CV-­kockázat esetén pedig hagyomá­nyos NSAID, ASA és PPI adandó. Az izomrelaxánsok farmakológiailag nagyon eltérőek. Hazánkban a tizanidin és tolperizon a leggyakrab­ban alkalmazott készítmények. Az izomrelaxánsok potencírozzák a paracetamol és NSAID fájdalomcsil­lapító hatását rövid távon, de nincs elég evidencia, hogy hatékonyak-­e a krónikus derékfájdalomban, viszont a szedatív hatás és CNS negatív eseményei növekedhetnek hosszas használat esetén. A tramadol, mint szintetikus centrá­lisan ható fájdalomcsillapító gyenge affinitással az opioid alfa­recepto­rokhoz, egy tanácsos opció a mecha­nikai eredetű derékfájdalomban. Nem javasolt mint első vonalbeli választás - kivéve, ha az NSAID adásá­nak kontraindikációja van. Viszonylag korlátozott az evidenciája, és a fájda­lomcsillapító hatás szerényebb, mint az NSAID-­oké. A krónikus derékfáj­dalomban pedig minimálisan haté­konyabb, mint a placebo. Az opiátreceptoron ható opiátokat (orális és transzdermális készítmé­nyek) az APS/ACP irányelve szerint olyan súlyos fájdalommal járó ge­rinc­rendellenességben célszerű adni, amikor egyéb fájdalomcsillapí­tók hatástalanok, sebészeti beavat­kozás nem jön szóba. Akut rövidtávú használatra a rövid időn belül ható opiátok javallottak, és a hosszabb távú használatra pedig az elnyújtott hatású transzdermális tapasz, amely egyenletes vérkoncentrációt biztosít. Az opiát készítményeknél azonban számolni kell a potenciális mellékhatásokkal, mint a légzésde­presszió, addikció, obstipáció, álmosság, hányinger.

Egyes antidepresszánsoknak - különösen a krónikus fájdalomszindró­mákban - a depresszióra gyakorolt hatásukon kívül fájdalomcsillapító effektusuk is van. Elsősorban a triciklikus antidepresszánsok sorol­hatók ide, de az APS/ACP javaslata szerint nem „first line” medikáció a krónikus derékfájdalomban, mert megkérdőjelezhető az evidencia­szintje, a negatív hatások (álmosság, szájszárazság, szédülés, EKG-n QRS-megnyúlás) viszont ismeretesek.

A szisztémás kortikoszteroid adása lokális, nem radicularis eredetű mechanikai derékfájdalomban nem ajánlott, a lokális kisízületi szteroi­dos blokádról a tanulmányok ered­ménye megoszlik. A brazil kutatóor­vosok beszámolója szerint a lokális szteroidos kisízületi blokád lerövidíti a per os NSAID szedés idejét. Az akut radiculopátiában a szisztémás kortikoszteroid adása viszont első vonalbeli választást élvez. Az antitumor nekrózis faktor­alfa (TNF) terpáiával próbálkozások van­nak, de még nincs igazán megalapo­zott eredmény a derékfájdalommal kapcsolatban, több tanulmányra van szükség.

Nem farmakológiai kezelések

A könnyebb áttekinthetőség érdeké­ben a 1. táblázatban foglaltuk össze az APTA (American Physical Thera­py Association) 2012­-ben megjelent, és 2017­-ig érvényes irányelveit a kü­lönböző nem gyógyszeres kezelési módokról. Az 1966–2010 között a Medline, Cinahl Cochrane adatbázis­ban a témával kapcsolatos tudomá­nyos publikációkat elemezve jelölték meg az evidenciaszinteket az egyes aktív és passzív fizioterápiás kezelé­sek tekintetében, a tíz leggyakrab­ban alkalmazott gyógymódot illető­en. A hatékony nem farmakológiai terápiák evidenciája az akut derék­fájdalomban nagyon korlátozott, ez nem meglepő, mert az akut derék­fájdalom spontán javulása az objek­tív megítélést megnehezíti. A szuba­kut, visszatérő és krónikus derék­fájdalomban a különböző passzív kezelések jelentős részének az evi­denciaszintje gyenge vagy ellent­mondásos, kivéve az egyes manuálterápiás módszereket. A manuálte­rápia ismert jó effektusa rövid távon bizonyítottan magas evidenciaszint­tel bír, de egyéb aktív, a gerinc funk­cionális kapacitását növelő gyakor­latokkal kell folytatni a kezelést hosszú távon.

Számos passzív terá­piás eljárás – ideértve a különböző elektromos, mágnes és egyéb alter­natív kezeléseket – additíve járulnak hozzá a fájdalomcsillapításhoz és a közérzet javításához. Az aktív – kü­lönböző speciális gyógytorna ­mód­szerek – az irányspecifikus és cent­ralizációs gyakorlatok, stabilizációs tréning, izometriás törzsizomerő­ fejlesztő és a progresszív állóképes­séget növelő aktivitási programok erős evidenciával bírnak a krónikus derékfájós betegek eredményes gondozásában, az állapot megfelelő szinten tartásában.

A betegoktatás költséghatékony és eredményes terápiás hatása mind a nemzetközi ajánlásokban, mind saját tapasztalatunk alapján az akut és krónikus derékfájdalomban igen jó effektusúnak bizonyult. Meg kell említenünk a ma oly nép­szerű jógagyakorlatokat is, azonban csak egy tanulmány színvonala fe­lelt meg a tudományos elemzés kri­tériumainak. Ennek alapján a króni­kus derékfájdalomban a Vini-jóga (többféle jógamódszer ismeretes ugyanis) csak minimálisan bizonyult hat hét után hatékonyabbnak a gyógytorna ­módszereknél, és még kevésbé volt hathatós a betegeduká­ciós könyvnél. A krónikus derékfájdalomban – ma már a széles körben elismert és alátámasztott komplex bio­pszicho­szociális jellegénél fogva – a pszi­choterápiás intervencióknak, pszi­chológiai foglalkozásoknak egyre hangsúlyosabb a szerepe az ered­ményes multidimenzionális ellátás­ban. A hidro­balneoterápia kedvező hatá­sáról hazai szerzők Bender és mun­katársai számoltak be.

Dr. Ferenc Mária, dr. Varga Péter Pál