Minimál invazív gerincsebészet

A perkután (azaz bőrön át kivitelezett) vagy "key-hole" (azaz gomblyuk) technika a gerincgyógyászat Intézményünkben gyakorolt széles skáláján fontos szerepet tölt be. Jelentősége abban áll, hogy - bár invazív eljárás, alkalmazásának kockázata a lehető legkisebb a sebészi palettán. Felhasználása évtizedekkel ezelőtt kezdődött és napjainkban gyorsan terjed. A sebészet minden ágának törekvése, hogy a lehető legkisebb "kár" okozása mellett a lehető legtöbb segítséget nyújtsa. A perkután technikák mind diagnosztikus, mind terápiás célt szolgálhatnak. Néhány milliméteres behatolásból a szervezet belsejében manipulálva értékes, más nem invazív eljárásokkal hozzáférhetetlen információt szerezhetünk, mely segíti a kezelés további menetének meghatározását, vagy a kezelést magát.

Diagnosztika

Napjainkban - anélkül, hogy akár csak egy tűvel is megsértenénk a bőrt - a különböző (képalkotó) diagnosztikus eljárásokkal rengeteg információ gyűjthető a szervezet állapotát, a betegség stádiumát illetően. Ezek a nem invazív diagnosztikus eljárások. Ide tartozik például az ultrahang (UH), a hőképelemzés, az izotóp vizsgálatok , computer tomográfia (CT), mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). A felsorolt diagnosztikus eszközök egy része gerincgyógyászatban eredménnyel nem használható (UH), más része tudományosan még nem elfogadott (hőképelemzés). A többi felsorolt módszer széles körben és igazoltan eredményesen alkalmazható diagnosztikus eljárás, azonban az általuk nyerhető információ limitált, és bizonyos esetekben nem elegendő. Hátrányuk, hogy statikus képet adnak, csak fekvő (terhelésmentes) helyzetben végezhetők jelenleg, és a fájdalomforrás lokalizációját nem teszik lehetővé sokszor a mégoly alapos fizikális vizsgálattal együtt értelmezve sem. A gerincgyógyász, - sebész ilyenkor hívja segítségül a minimálisan invazív diagnosztikus módszereket, a myelográfiát és a diszkográfiát

Myelográfia

A köznyelv "gerincfestés" néven ismeri. Lényege, hogy szerves jód tartalmú kontrasztanyagot juttatunk a liquorba. A liquor zárt térben helyezkedik el, a durazsák határolja. Az eljárással megállapítható, hogy képződött-e - bármely okból - benyomat, deformitás a durazsákon. Ez ugyanis a durazsákban lefutó idegelemek funkcióját hátrányosan befolyásolhatja, fájdalmak forrása lehet. Napjainkban hasonló információ nagy biztonsággal nyerhető CT és MRI segítségével, így alkalmazása nagy mértékben háttérbe szorul, különös tekintettel arra, hogy utána feküdni kell néhány órán át, komoly fejfájások léphetnek fel és bár igen ritkán, de allergiás reakció sem zárható ki.

Vannak esetek azonban, amikor a felsorolt képalkotó vizsgálatok adta információ nem elégséges. Ilyen például az az eset, amikor a vizsgált gerincszakaszon korábbi műtét során fémanyagot ültettek be. A mágnesezhető fém jelenléte kizárja MRI alkalmazását és a CT kép minősége is gyenge a zavaró jelek miatt. Sajnos a nem mágnesezhető fémanyag jelenléte is befolyásolja a kép minőségét annál inkább, minél nagyobb mennyiségben került beültetésre. Ilyen esetekben a myelográfia értékes kiegészítő információhoz juttatja az orvost. Még részletesebb kép nyerhető, ha a myelográfiát a CT vizsgálattal kombináljuk. Utóbbi a kopásos alapon kialakult gerincferdülés eseteiben különösen hasznos vizsgálat, hiszen az MR a három alapsíkban képezi le a gerincet, s e képeken a három dimenzióban elferdült gerinccsatorna anatómiainak nem mondható átmérői nehezen értékelhetők.

Diszkográfia

A gerinc hármas funkciójának (tartó, védő és mozgató) egyik fontos és leggyakrabban sérülést szenvedő eleme a porckorong. Állapota és szerepe a beteg fájdalmainak kiváltásában igen gyakran eredményesen elemezhető az alapos fizikális vizsgálat és megfelelő képalkotók együttes elemzése során. Természetesen a beteg panaszainak jellege - a kórtörténet - is fontos a kezelési eljárás kiválasztásában. Olyan esetekben azonban, ahol több porckorong is sérültnek ábrázolódik, szükség lehet kiegészítő információra. A diszkográfia részben a fájdalomforrás lokalizációjában, részben a degeneráció fokának meghatározásában segít. Lényege, hogy szerves jód tartalmú kontrasztanyagot juttatunk a porckorong belsejébe, mely annak magját festi meg. Amennyiben a vizsgálat nem produkál a beteg számára egyértelműen azonosítható fájdalmat, a porckorongot - állapotától függetlenül - nem tekintjük sebészi célpontnak. A fájdalmat reprodukáló porckorong azonban - természetesen eredménytelen konzervatív kezelést követően - sebészi beavatkozás célpontja lehet. Ilyenkor annak morfológiája alapján dönt a sebész a helyes (műtéti) kezelésről. Előrehaladott degeneráció, azaz a porckorong súlyos sérülése esetén nyílt sebészi technikák alkalmazhatók, míg kezdeti degeneráció, azaz viszonylag megtartott struktúra esetén szóba jön a különböző perkután technikák alkalmazása.

Terápia és diagnosztika egy lépésben

A mozgásszervi sebészet (ortopédia) évtizedek óta jó hatással alkalmazza a lokálisan (helyileg) adott gyulladáscsökkentő injekciókat ízületi, ín és egyéb gyulladásos állapotok kezelésében. Ezek az injekciók két komponenst tartalmaznak, helyi érzéstelenítőt és gyulladáscsökkentőnek szteroidot. Az előző csaknem azonnal egy rövid távú eredményt ér el, hatásossága bizonyítja, hogy az injekció a megfelelő helyre került beadásra, így segítve a diagnosztika folyamatát is. Amennyiben az injekció szteroid komponense megfelelő fájdalomcsökkenést ér el két-három nappal később, ez további diagnosztikus, természetesen egyúttal terápiás hatás. A gerincen több olyan terület található, mely fenti eljárással gyógyítható, ha ideiglenesen is.

• Gyöki blokád: A szegmentálisan kilépő ideggyök injektálása a neuroforámen területén, vagy attól laterálisan (oldalt). A beteg általában azonnal hazamehet.

• Kisízületi blokád: A gerinc szinóviális ízületének vagy ízületeinek injektálása. A beteg azonnal hazamehet.

• Epidurális blokád vagy szakrális epidurális adheziolízis (SEA): a keresztcsont farokvégi nyílásán át adott injekció, mely kisugárzó deréktáji fájdalmak esetén lehet hatásos. A beteg általában egy-két órai pihenő után mehet haza.

Perkután műtéti eljárások

Ezen eljárások lényege, hogy igen kicsi metszésből történik a behatolás és a szervezet belsejében, "zártan" történik a cél felkeresése és a műtéti manipuláció. A tájékozódást természetesen segíti röntgen képerősítő, esetleg endoszkóp, vagy sebészi navigációs rendszer használata, esetleg ezek kombinációja. A kis feltárás kevés "kárt" okoz az egyébként ép, de a feltárás útjában álló szövetekben. Az eljárás tehát kis kockázattal jár, melyet tovább csökkent, hogy altatást nem igényel, helyi érzéstelenítésben, maximum vénás bódításban zajlik. További előnye a csökkent kórházi tartózkodás, valamint a korai rehabilitáció és a korai visszatérés a normál aktivitáshoz. Mivel rendkívül kis hely áll rendelkezésre a szervezeten belüli mozgásra, csak gondosan megválogatott esetekben alkalmazható, azaz szigorú a betegválasztás kritérium rendszere.

Perkután porckorong dekompresszió

A leghosszabb múltra visszatekintő eljárás a porckorongon belüli dekompresszió, azaz nyomáscsökkentés. Elve: a porckorong zárt hidraulikus térnek tekinthető. Az élet során ért traumák illetve - genetikailag is részben meghatározott - természetes elhasználódás során a porckorong fala meggyengülhet, elvékonyodhat és a belső nyomás hatására sérvesedhet. A fal kiboltosulása helyhiányt okoz az ott átfutó idegi elemek életterét korlátozva, esetleg nyomást is gyakorol azokra. Ezt zsibbadás, fájdalom, izomerő deficit, mozgásbeszűkülés jelezheti. Amennyiben a kivizsgálás során olyan protrúziót észlelünk, mely a porckorongon belüli nyomáscsökkentés hatására a még erősnek ítélt hátsó fal rugalmasságának hatására visszahúzódhat, indikált lehet a porckorongon belüli nyomáscsökkentő eljárások valamelyikének használata. Viszonylag kis behatolásból alkalmazhatók manuális műszerek, autómata szívó-vágó eszközök, vagy éppen lézer energia e célra. Természetesen a megfelelő - de eredménytelen - konzervatív kezelésen a betegnek át kell esnie megelőzőleg.

A megroppant csigolyatestek perkután megerősítése (csigolya-augmentáció)

Oszteoporotikus (csontritkulásban szenvedő) Betegek hajlamosak csonttörésekre. Ezek leggyakoribbja a csigolyatestek kompressziós (zömüléses) törése, megroppanása, mely stabil ugyan, általában nem igényel műtéti ellátást, de nagyon fájdalmas, sokszor megnehezíti vagy meggátolja a Beteg mobilizálását és csak három - négy hónap alatt múlnak el a tünetek. További probléma, hogy a háti-ágyéki csigolyatestek megroppanása fokozza a hát púpos görbületét (kifózis), ami miatt a test súlyvonala egyre előrébb kerül, ez viszont a korral egyre csökkenő csonttömegű csigolyatestek fokozott törésveszélyét jelenti. Ha a megroppant csigolya magassága helyreáll, a kifózis és ezen keresztül az újabb törés veszélye csökken, nem beszélve az azonnali fájdalomcsillapító hatásról. Annak eldöntése, hogy a sokszor már korábban megroppant és összegyógyult csigolyatest közül melyik a frissen törött és ilyetén formán a beavatkozásra alkalmas, nem mindig egyszerű. Igénybe vesszük a CT, MRI és izotópvizsgálatok segítségét.

Vertebroplasztika

1984-ben egy csigolya haemangiómája (jóindulatú érdaganat) esetében használták első alkalommal a módszert, majd lassan, fokozatosan terjedt el. Manapság leggyakrabban a csontritkulás talaján kialakult fájdalmas csigolyatest összeroppanás esetében alkalmazzák, ha konzervatív kezelés nem ér el eredményt, vagy a megroppant csigolya túlságosan sokat veszít magasságából. Az eljárás során kb. 4 mm-es kanült vezetünk egy vagy két oldalról a megroppant csigolyatestbe, röntgen képerősítő ellenőrzése mellett. A kanülön keresztül megszilárdulóban lévő csontcementet juttatunk a csigolya belsejébe, mely a törtdarabokat összetartja és az instabilitásból származó fájdalmakat azonnal, drasztikusan csökkenti. Az eljárás csak ritkán alkalmas a csigolyatest magasságának helyreállítására vagy akár csak emelésére, valamint - nem megfelelő használat esetén a cement csigolyatestből való kifolyásával járhat. Ilyen jellegű szövődmény, mely klinikailag jelentőséggel bír, kevesebb, mint egy százalékban fordul elő. Magunk, hogy elkerüljük ezeket az eseteket, gondos műtét előtti kivizsgálást végzünk, valamint szorosan monitorozzuk Betegeinket a műtét alatt és után is. Az igény, hogy a megroppant csigolyatest magassága részben legalább helyreállítható legyen, illetve a cement kifolyás okozta szövődmények gyakoriságát csökkenteni lehessen, kifejlesztette a ballon kifoplasztikát.

Ballon kifoplasztika

A módszert 1997-ben fejlesztették ki. A ballon kifoplasztika során perkután (mindössze csigolyánként két darab 1 cm-es nyílásból) két darab műanyag ballont vezetünk a törött csigolyatestekbe, azokat felfújjuk, így a megroppant csigolyatest magasságát helyreállítjuk, csontállományát tömörítjük. A ballonok leeresztését követően a kialakított üregeket félig folyékony csontcementtel töltjük ki. A Beteg másnap felkelhet, gerince terhelhető, segédeszköz nélkül mobilis, fájdalomcsillapító igénye minimális. A technika a háti V. csigolyától a legalsó ágyéki csigolyáig alkalmazható. Használata során lényegesen csökkent a cementkifolyás veszélye, azonban a vertebroplasztikával összevetve igen magas bekerülési költsége miatt csak korlátozottan alkalmazható. Jelenleg a vizsgálatok arra irányulnak, hogy mely esetekben feltétlenül indokolt a drágább eljárás alkalmazása, illetve újabb fejlesztések révén az ár csökkentése a cél.

Ilyen újdonság a hidraulikus préssel csaknem szilárd állapotban bejuttatható csontcement, vagy egy magyar vonatkozással is bíró találmány, melynek során elektrothermálisan kezelik a csontcementet és így növelik viszkozitását. Ugyancsak a legutóbbi idők fejlesztése a sztentelés, azaz egy fémkosár pár ballonnal történő csigolyába illesztése. Magyarországon nem használatos technika, melynek során műanyag lapocskákat lőnek be a megroppant csigolyatestbe és ezekkel emelik meg a zárólemezt.

A fenti csigolyatest megerősítő eljárások közös jellemzője, hogy kitűnően csillapítják a fájdalmat, és szakavatott kézben a szövődmények minimalizálhatók, klinikailag pedig 1% alatt jelentősek mindössze. A beavatkozás természetesen nem helyettesíti a csontritkulás gyógyszeres kezelését és nem ad biztosítékot további csigolyatest törések ellen sem. Fontos az aktív de nem túlterhelő életmód.

A sebész munkáját segítő speciális eszközeink

Operációs mikroszkóp

A hagyományos sebészi technikák során alkalmazott nagyító eszköz, mely fokozza a sebész precizitását a szövetek jobb megvilágítása, definiálhatósága által, lehetővé téve a biztonságosabb munkát és sokszor a kisebb feltárást.

Endoszkóp és digitális kamera

A perkután illetve minimálisan invazív eljárásokkal végzett műtétek hasznos segítője. Nagyít, világít és a szervezet belsejében széles feltárás nélkül tesz lehetővé manipulációt. Segítségével vízöblítés is alkalmazható.

Sebészi lézerek

Intézetünkben három különböző hullámhosszúságú lézer (két testben elhelyezve) használható, más és más céllal.

• 1. A láthatatlan Holmium lézer 2100 nm - es hullámhosszon működik, a vízben jól elnyelődik, átlátszó szövetek műtétjére és vágásra alkalmas. Impulzuslézer. 40 Watt teljesítményre képes. Ideális porckorongon belüli, epidurális térben valamint az ágyéki gerinc forámenjeiben végzett munkára, endoszkóppal vagy anélkül.
• 2. Nd YAG azaz Neodynium lézer 1064 nm láthatatlan hullámhosszon kevésbé nyelődik el vízben, így áttetsző szövetekben veszélyesen penetrálhat. Magunk ennek felezett hullámhosszon működő zöld fényű KTP 532nm-es lehetőségét használjuk ki, mely 40 Watt teljesítményre képes és piros szövetekben (hemoglobin, vér) jól elnyelődve a szöveti (daganatsebészeti) munkát segíti, de megfelelő festékanyaggal előzetesen megfestett porckorong szövet eltávolítására is használható.

Sebészi navigáció vagy Computer Assisted Surgery (CAS)

A komputerasszisztált sebészi vagy más néven sebészi navigációs rendszerek a sebész tevékenységét segítő legújabb eljárások közé tartoznak. Ezen rendszerek használata lehetővé teszi az operáló sebész számára, hogy műtét közben, a Betegről műtét előtt készült röntgen, CT vagy MR felvételen pontosan követni tudja, hogy adott pillanatban a sebészi műszere hol helyezkedik el a Beteg anatómiájához viszonyítva. Ez egyrészt nagyobb pontosságot tesz lehetővé bizonyos speciális műtétek, (pl. daganat eltávolítás) során, másrészt általa kiküszöbölhető a műtét alatt a mobil röntgen átvilágító használata, és csökkenthető a Betegre műtét közben jutó sugárterhelés mértéke.Intéztünkben az egyik legmodernebb berendezéssel rendelkezünk, amelyet napi rutinban tudunk használni a különböző fémimplantátum beültetést igénylő, ún. stabilizációs, ill. az egyéb nagy precizitást megkívánó műtétek során.