Fáj a dereka? Látta már pszichológus?

A gerinceredetű fájdalom kialakulásában és fennmaradásában nem csak a gerincünk morfológiai állapota és általános egészségi állapotunk, de számos környezeti, életmódbeli és lélektani tényező is szerepet játszik. Az Országos Gerincgyógyászati Központ Pszichológiai Ambulanciája azért jött létre, hogy a gerincbetegségekhez kapcsolódó lélektani állapotokat vizsgálja és kezelje. Az ambulancia beutaló köteles, OEP által támogatott, az egész országból fogadja a pácienseket, és szükség esetén a gerincbetegségekhez kötődő pszichiátriai zavarok farmakoterápiáját is biztosítja. 

Akinek fáj a dereka, nincs egyedül

Nemzetközi kutatások szerint a deréktáji fájdalom 2019-ben 568 millió embert érintett világszerte. Magyarországon ötből egy ember szenved deréktáji panaszoktól (a férfiak 17%-a, a nők 22%-a). A krónikus, három hónapnál hosszabb ideje fennálló fájdalom nemcsak az egyénre és családjára, hanem a munkáltatóra és az egészségügyi rendszerre is jelentős terhet ró. Nehezíti a kórkép kivizsgálását és kezelését, hogy a képalkotó diagnosztikai vizsgálatokkal azonosítható degeneratív elváltozások mértéke és a panaszok intenzitása között gyakran nem található egyértelmű összefüggés. A tünetmentes emberek 25-50%-a él porckorong-sérvvel úgy, hogy nem is tud róla, míg a nagy szenvedéssel járó krónikus derékfájdalom hátterében az esetek jelentős részében nem azonosítható a panaszokat maradéktalanul magyarázó egyértelmű morfológiai eltérés. Ez utóbbit nevezzük nem specifikus derékfájdalomnak.

Ha nincs egyértelmű oka, mitől fáj?

Nemzetközi irányelvekben széles körben elfogadott tény, hogy a derékfájdalom egy biopszichoszociális szindróma. A kialakulásának pontos hatásmechanizmusa nem ismert, de az ma már igazolódott, hogy a fájdalom kronicizálódása szempontjából a pszichoszociális rizikófaktorok jelentős szerepet játszanak. A pszichoszociális rizikófaktornak nevezzük szinte az összes olyan a lélektani és társas tényezőt, amik negatívan befolyásolják a fájdalommal való hatékony megküzdést, így hozzájárulhatnak a fájdalom állandósulásához. A pszichoszociális rizikófaktorok közé tartoznak a különböző mentális zavarok (pl. depresszió, szorongás, alvászavar), azok a személyiségjegyek, amik túlterhelik akár a szervezetet (pl. perfekcionizmus, túlzó önfeláldozás stb.), akár a kapcsolatot (pl. egyedülléttől való félelem, indulatkezelési nehézség stb.), csakúgy, mint a fájdalommal való maladaptív megküzdés (pl. túlzott passzivitás, beszűkülés, fájdalom katasztrofizálás, tehetetlenség, rumináció, szerabúzus). További kockázatot jelent a betegség fennmaradására nézve, ha a kapcsolataink túlzottan konfliktusosak, vagy éppen elhanyagolók. Hiszen, ha valaki csak a betegsége által tudja megszerezni a kapcsolatból azt a figyelmet, amire szüksége van, az szintén hozzájárulhat a fájdalom fennmaradásához, ezt hívjuk betegségelőnynek. A rizikótényezők között szerepelnek környezeti tényezők is, mint például a munkánkból, életterünkből, életmódunkból adódó feszültségek. Továbbá vannak olyan tényezők is, amikkel mi magunk sem vagyunk tisztában: a feledésbe merült korábbi vagy gyerekkori traumák, tudattalan érzelmi konfliktusok észrevétlenül hatnak a vázizomrendszerre, és hozzájárulhatnak a fájdalom fennmaradásához. 

Rizikószűrés? Az meg mi fán terem?

A szakmai irányelvek a “zászlós” rendszerben javasolják a derékfájdalom diagnosztikáját. A szakorvosi vizsgálatok során első körben az organikus alapbetegségre (pl. malignus folyamatok, csigolyatörés, caude equina szindróma, axialis spondyloarthritis, infekció stb.), utaló alarm tüneteket (az angol irodalomban “red flags”) kell kizárni. Akiknél nincs jelen alarmírozó tünet, azoknál az irányelvek a krónikussá válás rizikójának felmérését, vagyis a pszichoszociális rizikók (az angol szakirodalomban “yellow flags”) szűrését javasolják. Ennek célja, hogy már az első vizit alkalmával a megfelelő szintű és komplexitású kivizsgálást és kezelést lehessen felajánlani a páciensnek. Ehhez elég egy, már magyar nyelvre is adaptál rövid, csupán 9-itemes kérdőív kitöltése (START Back Tool, Szita és mtsai). A kérdőív eredménye szerinti alacsony rizikó esetén az egyszerűbb, kevésbé intenzív stratégiák is elegendőek lehetnek az állapot-javuláshoz. Az irányelvek hangsúlyozzák a szükségtelen képalkotó vizsgálatok mellőzését, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők körültekintő felírását, és elsősorban az aktív, nem gyógyszeres terápiák preferálását (konzervatív kezelés, masszázs, gyógytorna, fizioterápia, stb.) javasolják. Magas pszichoszociális rizikó esetén viszont már a betegség korai szakaszában komplexebb, multidiszciplináris támogatást kell javasolni a páciensnek. A már krónikus, orvosi kezelésekre nem reagáló deréktáji panaszokkal élőknek a kérdőív eredményétől függetlenül javasolt a további pszichológiai kivizsgálás. Míg más országokban a krónikus fájdalom kivizsgálását és kezelését kifejezetten erre a célra alapított multidiszciplináris rehabilitációs központok biztosítják, ezek hiányában hazánkban a pszichoszociális rizikófaktorok további kivizsgálása és kezelése klinikai szakpszichológusi vagy egészségpszichológiai szakpszichológusi szakrendelésen tud megvalósulni. 

Mit tud ehhez hozzátenni egy pszichológus?

A pszichológiai kivizsgálás általában néhány találkozást foglal magában. Átbeszélésre kerül maga a probléma (pl. a fájdalom), annak a kialakulása, körülményei, a páciens problémához való viszonya (pl. meg van ijedve, hogy soha nem fog elmúlni a fájdalom), és hogy milyen kísérletek történtek a probléma megoldására (pl. kezelések, életmódváltás stb.). Ahhoz, hogy a szakember jobban megismerhesse a páciens személyiségét, megkéri, hogy mondja el az élettörténetét, hogy látni lehessen, hogy milyen hatások érték őt élete során. Különböző tesztek kitöltésére is kérheti, amik a fájdalomhoz való viszonyát, általános mentális állapotát vagy a személyiségét mérik fel. Ezeket összesítve megítélhető, hogy mik azok a pszichoszociális, személyiség működésből, korábbi élettörténésekből, vagy jelenlegi élethelyzetből adódó nehézségek, amik hozzájárulhatnak a fájdalom kialakulásához, és a gyógyuláshoz. Akinél a vizsgálat alapján mentális zavar (pl. depresszió, szorongás) azonosítható, azoknak pszichiátriai kivizsgálás is javasolt. 

Milyen problémákkal érdemes pszichológushoz küldeni a derékfájós betegeket?

A visszatérő, szűnni nem akaró derékfájdalom esetén valamennyi páciensnek hasznos lehet átgondolni életmódját, életvitelét, hogy azokban változást eszközölve segítse gyógyulását. Vannak azonban olyan esetek, amikor a fájdalom már olyan mértékben kihatással van a mentális jóllétre, hogy a pszichológiai kivizsgálás erősen javallott. Ha a páciens élettere beszűkült, nem jár el otthonról, életminősége leromlott, akkor mindenképpen javasolt a pszichológiai kivizsgálás. Emellett intő jel lehet, ha társas kapcsolatait a fájdalomra hivatkozva megszakította, vagy családi kapcsolatai romlásáról számol be. Ha életét, betegségét kilátástalannak, reménytelennek éli meg, a fájdalommal kapcsolatban a tehetetlenség érzése dominál. Ha munkájával elégedetlen, krónikus munkahelyi feszültségekkel, egzisztenciális nehézségekkel küzd. Ezeknél a pácienseknél a szomatikus kezelés mellett az állapotjavuláshoz nagy valószínűséggel szükség van pszichológiai, pszichiátriai kezelésre. 

Milyen kezelést fognak javasolni?

A fájdalomkutatások mára már bebizonyították, hogy nem létezik fájdalom-beteg személyiség: ahogy minden ember más, minden fájdalom kialakulását és fennmaradását megannyi különböző biológiai, pszichológiai és környezeti tényező befolyásolja, ezért a fájdalomra javasolt pszichoterápia típusa is egyénenként eltérő. A pszichológiai állapotfelmérés alapján a pszichológus kompetenciája eldönteni, hogy mely terápiás módszer indikált az adott páciensnek. Azoknak a pácienseknek, akiknek a lélektani faktorok a fájdalom megélésében játszanak döntő szerepet, ott a fájdalommal való megküzdés fejlesztése lehet az elérendő cél. A terápia modalitását a leginkább érintett lélektani területek mentén érdemes kiválasztani. Vannak páciensek, akiknek egy néhány alkalmas edukáció sokat segít a fájdalomhoz kötődő téves hiedelmeik, és a szorongások csökkentésében. Akiknek viszont a feszültségeik legjava a fájdalomhoz kapcsolódó negatív gondolkodásból eredeztethető, ott a kognitív viselkedésterápiás kezelés lehet indikált. Azok a páciensek, akiknek izomzata állandó feszültségben van, és ez akadályozza például, hogy a gyógytornával állapotjavulást lehessen elérni, az autogén relaxáció elsajátításával képesek lehetnek megtanulni izmaik ellazítását.

A mindfulness meditáció hozzásegíti a pácienst, hogy állapotát elfogadja, betegségéről ítélkezés mentesen gondolkodjon, ahol pedig a fájdalomélmény az amúgy is esékeny önszabályozási készséget kibillenti, ott szóba jöhet a hipnoterápiás kezelés. Azoknak a pácienseknek, akiknek a fájdalmuk hátterében nem azonosítható morfológiai eltérés, azoknak a fájdalom tünetek hátterében mélyebb intrapszichés tényezők feltételezhetők. Akiknél egy jól körülhatárolt intrapszichés konfliktus azonosítható, azoknak rövid dinamikus pszichoterápiát javaslunk, akiknek viszont a fájdalom-érzékenységüket főleg a személyiség-működésükből adódó feszültségeik fokozzák, nekik vagy az ambulanciánkon működő analitikus csoportterápiát javasoljuk, vagy tovább irányítjuk őket feltáró pszichoterápiára.

Van valaki, aki ismer valakit, aki mindezen már keresztül ment?

Noha mára már széles körben elterjedt az a tudományosan is alátámasztott álláspont, hogy a lelki állapotunk befolyással lehet bármilyen betegségből való gyógyulásra, pszichológushoz menni még sokaknak ma is embert próbáló kihívás. Egy páciens, nevezzük Istvánnak, például évek óta küzdött derékpanaszával, amit konzervatív kezeléssel próbáltak csökkenteni, egyre kevesebb sikerrel. A háziorvosa egyik alkalommal az analgetikumok felírását követően kérte tőle, hogy töltsön ki egy rövid kérdőívet (STart Back Tool). Az eredmény alapján a háziorvos visszajelezte a Páciensnek, hogy magas a fájdalom kronicizálódásának kockázata, ezért javasolta számára, hogy keresse fel az Országos Gerincgyógyászati Központ Pszichológiai Ambulanciáját, mert a pszichoszociális terheltség akadályát jelentheti a gyógyulásnak. Bár István ágált először, de az orvos iránti tiszteletből megfogadta a javaslatot, és időpontot egyeztetett az ambulanciánkra. A pszichológiai ambulancián először egy tesztcsomagot kellett kitöltenie, ami felméri a depresszió, szorongás, fájdalom katasztrofizálás mértékét. Ezt követte a személyes beszélgetés. A pszichológusnak elmondta, hogy nem is tudja mire vélni, hogy ide küldték, mert neki nincsenek lelki bajai, csak egy balesete volt, és azért fáj a dereka. A baleset körülményeit átbeszélve kiderült, hogy bár orvosa többször felhívta figyelmét a gerinckíméletre, ő ennek ellenére időről-időre végzett nehéz fizikai munkát, és egy nehéz zsák megemelésénél keletkezett a szűnni nem akaró derékpanasza. A pszichológiai kivizsgáláson körvonalazódott élethelyzetében jelen lévő számos jelentős és krónikus stresszor, úgy, mint munkájával való tartós elégedetlenség, felettesével való ismétlődő megoldatlan konfliktusok, egzisztenciális nehézségek, ami miatt a hétköznapi munkavégzés alapból nagy feszültséget jelent számára. A derékpanasza felerősödését követően állása elvesztése miatti félelem okán kezdetben nem vett tudomást romló fizikai állapotáról, ennek következtében ténylegesen munkaképtelenné vált, táppénzre került, ennek hatására a kezdeti bagatellizálást hamar felváltotta a tünetek állandósulása miatti intenzív szorongás. Otthonában passzívvá vált, szociális kapcsolataiból visszahúzódott, családi kapcsolatai feszültté váltak. Pszichológiai kivizsgáláson azonosíthatóvá vált következményes maszkolt depressziója, és fokozott fájdalom katasztrofizáló működése. A diagnosztizált depresszió és szorongás miatt a pszichológus tovább irányította az ambulancián dolgozó pszichiáterhez, aki szorongásoldó és hangulatjavító gyógyszereket állított be. Emellett kognitív viselkedésterápiába kezdett, aminek célja az aktivitás növelés, az adaptív és reális fájdalomhoz való viszonyulás és az életterületeken jelentkező problémák helyreállítása. A farmakoterápia hatására a hangulati zavar elkezdett javulást mutatni, a beteg lassan, de fokozatosan egyre több aktivitást épített be a mindennapjaiba, ennek hatására negativisztikus, katasztrofizáló hiedelmei egyre több optimista, perspektivikus célkitűzés váltotta föl. Három hónappal a terápia kezdetét követően újra munkaképessé vált, családi kapcsolatai rendeződni látszódtak, fájdalmai jelentősen csökkentek, a visszaeséseket hatékonyan tudta kezelni. A mentális állapotának javulását követően a derékpanasza a konzervatív kezelésekre immár jól reagált, fizikai állapota ismét karbantarthatóvá vált, ismét korának megfelelő aktív életet élt.

Összefoglalva elmondható, hogy a derékpanaszok kialakulásában nem csupán a morfológiai eltérések, hanem a pszichoszociális tényezők is nagymértékben szerepet játszanak. Ugyan a nemzetközi irányelvek egyértelmű javaslatot tesznek ezen tényezők korai szűrésére és kezelésére, az ellátáshoz szükséges betegutak és protokollok kialakítása hazánkban még gyerekcipőben jár. 
Cikkünkkel szerettük volna felhívni a figyelmet a derékpanaszok pszichoszociális szűrésének és kezelésének lehetőségeire, amit az Országos Gerincgyógyászati Központ Pszichológiai Ambulanciáján tudunk biztosítani, hogy minél több derékpanasszal élő időben kapjon komplex, adekvát segítséget.

A cikk szerzője Bagdi Petra klinikai szakpszichológus.

Szakirodalom:

• Bruns. D., Disorbio, J. M. (2014). The Psychological Evaluation of Patients with Chronic Pain: a Review of BHI 2 Clinical and Forensic Interpretive ConsiderationsPsychol. Inj. and Law (2014) 7:335–361 DOI 10.1007/s12207-014-9206-y
• Forgács-Kristóf K, Major J, Ádám Sz. (2021). Diagnostic and treatment recommendations from international guidelines for chronic low back pain. Orv Hetil. 2021; 162(49): 1951–1961.
• Hasenbring, M., Rusu, A., Turk, D. (Szerk). (2012) From acute to chronic pain: risk factors, mechanisms, and clinical implications Oxford University Press 2012. 
• Horváth G., Than P., Bellyei Á., Kránicz J., Illés T. Mozgásszervi panaszok gyakorisága felnőtt és serdülőkorban.(Reprezentatív felmérés a Dél-Dunántúlon 10 ezer fős mintából) Orv Hetil. 2006 Feb 26; 147(8):351-6
• Hungarian Central Statistical Office. We can do for our health. European health interview survey 2019. [Tehetünk az egészségünkért. 2019. évi Európai lakossági egészségfelmérés.] Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2020. Available from: https://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/elef/te_2019/index.html [accessed: January 18, 2021]. [Hungarian]
• Marras, W. S., Davis, K. G., Heaney, C. A., Maronitis, A. B. (2001). The Influence of Psychosocial Stress, Gender, and Personality on Mechanical Loading of the Lumbar Spine January 2001.Spine 25(23):3045-54 DOI:10.1097/00007632-200012010-00012
• Szita J., Kiss L., Biczo A., Feher K., Varga P.P., Lazary A. (2022). Outcome of group physical therapy treatment for non-specific low back pain patients can be predicted with the cross-culturally adapted and validated Hungarian version STarT back screening tool PMID: 32735178 Disabil Rehabil. 2022 Apr;44(8):1427-1435.doi: 10.1080/09638288.2020.1799248. Epub 2020 Jul 31.