Kidolgoztunk egy javaslatot az intézetünkben operált oszteopéniás, illetve oszteoporotikus betegeknél a csontritkulás miatti esetleges szövődmények megelőzésére, a csontegészség javítására.
Javaslat
Rövid szakmai ismertető: mely nem terjed ki az egyes készítmények részletezésére, kiszerelési formáira, az indikációk és kontraindikációk fejtegetésére, mert jelentősen meghaladná az ajánlás terjedelmét.
Nincs konszenzus, nincs klinikai ajánlás, hogy kit, mikor és hogyan kezeljünk gerincműtét esetén profilaktikusan, vagy terápiásan. (primér, vagy szekunder prevencióban)
Jelenleg Magyarországon forgalomban levő antiporotikumok két nagy csoportja ismeretes a hatásmechanizmus szerint:
- Antireszorptív (csontfelszívódást gátló) készítmények:
- Biszfoszfonátok: az oszteoklaszt (csontbontó sejtek) gátlásával elősegíti a csontképződést, a hidroxiapatit kristályhoz való kötődése révén modulálja a csont mineralizációját.
- Szelektív ösztrogén receptor modulátorok (SERM): növeli a BMD-t a posztmenopauzás nőknél a csont ösztrogén receptorainak upregulációja révén. Csak menopauza elején adható, vénás thromboembólia és emlőrák kockázata nőhet.
- Denosumab: A denoszumab egy humán monoklonális antitest, amely növeli a csontsűrűséget és csökkenti a csontreszorpciót azáltal, hogy megakadályozza a nukleáris faktor kippa-B ligandum (RANKL) receptor aktivátorának a RANK receptorhoz való kötődését. Egy termék van még jelenleg forgalomban, melyet sc. kell adni fél évente. Hátránya, hogy hosszabb alkalmazás utáni abbahagyás esetén átmenet rebound (csontsűrűség csökkenés) léphet fel, és elsősorban a csigolya BMD-ben. ONJ előfordulása ua. mint a biszfoszfonátok. A készítmény befejezését le kell zárni biszfoszfonáttal.
Két figyelemre méltó mellékhatás az ONJ (állcsontnekrózis) – 10- ezer OP miatt kezelt betegből egynél fordul elő, és a másik kellemetlen mellékhatás a hosszabb szedés (kb. 5 év) után az atípusos femur törés, lehetnek gasztrointesztinális panaszok is. Orális, iv. és infúziós készítmények vannak forgalomban, heti, havi, három havi és évi egyszeri dozírozásban igen nagy választékban. Egyéni döntés a kezelőorvossal egyeztetve.
- Anabolikus(csontépítő) készítmények:
- Teriparatid.: A csontritkulás kezelésére használt első anabolikus szer a teriparatid (TP), egy humán rekombináns mellékpajzsmirigy hormon (PTH) Sejtszinten a PTH-1 receptorra hatva mitogén hatást vált ki az oszteoblasztos (csontépítő) sejtekre és csökkenti apoptózisukat, ezáltal nagyobb számú csontképző sejthez vezet. 18. illetve 20 hónapig kell adni naponta sc., ezen terminus után többször nem ismételhető. Daganatos anamnézis és besugárzásban részesülőknél kontraindikált adása. Az anabolikus hatást a terápiás intervallum befejezése után szintén le kell zárni antireszorptív készítménnyel.
- Romosozumab: monoklonális antitest, szklerosztin inhibitor, csökkenti a csontreszorpciót és elősegíti az oszteoblaszt aktivitást. Kardiovaszkuláris kockázat ritkán előfordulhat. Már engedélyeztetve van, de még nincs forgalomban.
Bázisterápia a Kalcium és D-vitamin pótlás, és kiegészítésképpen is. Nőknél napi 1000-1200 mg, férfiaknál 1500 mg D -vitamin az évszakhoz és szérumszinthez igazított.
Profilaktikus és terápiás antiporotikus javaslat, elektív gerincműtétek esetén (nem konszenzus, részben nemzetközi irodalom, részben saját intézeti előterjesztés alapján)
Mikor végezzünk szűrővizsgálatot, DEXA-t (T-score +FRAX csonttörési rizikó %-ban) és a labort, azaz a csontanyagcsere markereinek vizsgálatát?
Indokolt, a még nem diagnosztizált osztepénia és oszteoporózis esetén.
Labor vizsgálat OP gyanú vagy oszteopénia esetén: Csontanyagcsere markerek (serum Ca, P, ALP, TSH, PTH, osteocalcin, beta- creosslaps, D3 vitamin szint, vizelet 24 órás Ca ürítés,) - GFR, se kreatinin, CN a gyógyszerbeállításhoz szükséges
Általában javasolt a szűrés posztmenopauzás, illetve 50 év feletti nőknél, és 60- 65 év feletti férfiaknál.
Kivétel a rizikócsoport amikor nem a kor a meghatározó tehát a következő esetekben:
- kis traumára bekövetkező törés,
- krónikus szteroidszedés,
- ha a röntgenvizsgálat csontritkulás gyanúját kelti, csigolyák morfológiai abnormalitásának tisztázására,
- 3 cm-t meghaladó magasságcsökkenés vagy fokozódó kyphosis esetén,
- hypogonadismusban,
- korai menopauzában (40 éves kor előtt),
- bizonyos diuretikumok, antikoagulánsok, hosszas PPI (proton-pumpa gátlók) szedés, ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (antikonvulzánsok, szuppresszív dózisú tiroxin, MTX),
- kis testtömeg (BMI 19kg/m2-nél kisebb)
- diabetes mellitus, pajzsmirigy diszfunkció,
- tartós immobilizáció,
- súlyos kr. májelégtelenség,
- renális osteodystrophia
- krónikus alkoholizmus, erős dohányzás
Figyelembe véve a fentieket, valamint a hazai finanszírozási szabályzatot javaslatunk a profilaktikus és antiporotikus terápiát illetően a következő:
- Ha a páciens oszteopéniás, és az egyik régió ODM értéke -2,5 alatt van, vagy csak az egyik FRAX érték magasabb (csonttörési kockázat), vagy már műtve volt a beteg, és rossz csontminőséggel találkozott műtét közben a gerincsebész profilaktikusan biszfoszfonát javasolt legalább egy évig. Ajánlatos előtte fogászati konzílium.
- Ha a páciens ismerten porotikus, és már kap antiporotikus kezelést, - és nincs mellékhatása, – a kezelés alatt nem volt csonttörése nem kell változtatni. Ha a terápia elégtelen akkor indokolt a váltás.
- Ha a páciens nincs kivizsgálva, de felmerül az OP, és igazolódik is, akkor a szakma szabályai szerint, -figyelembe véve az indikációt – kontraindikációt és a finanszírozási előírást, - el kell kezdeni az ideális terápiát. Az után követés egy év után lenne ODM kontroll és ha a kezdeti laborban volt eltérés, akkor csak a kóros értéket kellene ismételni.
Az antiporotikus készítmények adásakor az irodalom alapján általában három-hat hónap múlva növekszik a BMD.
Megjegyzés: Nagyon fontos a betegek edukálása a terápia miértjéről, és az esetleges mellékhatások előfordulásáról.
FONTOS: a DEXA mérések mindig ugyanazon a DEXA készüléken történjenek.