Az Országos Gerincgyógyászati Központ hazánk egyetlen olyan közfinanszírozott kórháza, amely a gerincbetegségek diagnosztikájának és kezelésének teljes spektrumát átfogja.

English

Fájdalomszindrómák diagnosztikája és kezelése

Kulcsszavak: krónikus fájdalom, komplex diagnosztika és terápia, hatékonyság      

A fájdalom esszenciálisan egyéni élmény, amely megoszthatatlan, átadhatatlan. Noha a klinikai kutatók fájdalom kérdőíveket készítenek, mégis tudatában vannak, hogy a fájdalomélmény bármely leírása pontatlan, és szubjektív elemektől nem mentes. Ennek következtében a fájdalomra vonatkozó abszolút objektív mérőeszközt lehetetlen készíteni.

A fájdalom által nyújtott információ jótékony hatását bizonyítják a fájdalomérzést nem megfelelően vagy egyáltalán nem érző személyekkel kapcsolatos megfigyelések és vizsgálatok (Hilgard és Hilgard1, 1975, továbbá Melzack2, 1977). A jelenséget fájdalom-aszimbóliának nevezzük, és az életet is fenyegető betegségként kell kezelnünk, hiszen az ilyen személyek súlyos károkat is okozhatnak önmaguknak anélkül, hogy azt éreznék.

Az International Association for the Study of Pain (IASP) hivatalos definíciója szerint a fájdalom: "egy kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, amely összefügg aktuális vagy potenciális sérüléssel, vagy azok keretében leírható" (Merskey és Bogduk3, 1994, 210 oldal).

A páciensek egyes szám első személyű ("first person view") kijelentésekkel írják le a problémájukat (pl. "fáj, kellemetlen, zavarja a munkámat, talán súlyos betegségem van… stb."), míg a kezelő többségében szakmai optikából ("third person view") próbálja interpretálni az elmondottakat. Különösen következményes, ha az elhangzó panaszoknak a klinikai leletekkel való egybevetése ("third person view") kudarcot szenved. Ekkor ugyanis morálisan gyanúsító koncepciók kerülnek be a beszélgetésbe, hogy a magyarázathiány helyét kitöltsék. Ilyen pl., amikor az orvos azt mondja "ez csak elképzelés", "a baj az Ön fejében van", vagy "ez csak pszichés". Ahogy Sullivan4 (1999) fogalmazza, ezek a klinikai fájdalom (azaz a szenvedés) megbélyegző változatai, ahol az egyes szám egyes személyű állítások nem kapnak megerősítést a megfigyelői (I. szám 3. személyű) oldalról.

Jelenleg az az általános medicinális szemlélet, hogy a fájdalomviselkedés mellett és mögött organikus elváltozásoknak kell lenniük, és ezek jobbára strukturális változások vagy sérülések keresése irányába terelik a kezelő személyt.

            A fájdalom klinikai neurofiziológiai módszerei (pl. EMG, PET, SPECT stb.) is többségében csak a kutató laboratóriumokban használatosak. Ily módon elsikkad a szubjektum hitelessége, és megindul a kölcsönös egymásra mutogatás, a bűnbakkeresés ördögi köre. A fájdalomviselkedésben, azaz a személyes beszámolókban felszínre kerülő információk értéke azonos egy pozitív röntgen lelettel, amiképpen Turk5 (1993) írásának címe is megfogalmazta: "Access the Person, not Just the Pain" ("A személyt vizsgáld, ne csak a fájdalmat). Különösen igaz ez a klinikai fájdalom esetében.

A fájdalmat különböző dimenziók mentén különíthetjük el (Field és Swarm6, 2008.):

  • 1.      Idő: akut, krónikus, epizodikus.
  • 2.      Mechanizmusa alapján: nociceptív, neuropátiás, központi idegrendszeri
  • 3.      Milyen betegség okozza: pl. ízületi gyulladás, diabetes keltette neuropátiás fájdalom, stb.
  • 4.      Anatómiai hely: pl. derék, nyak, fej, térd, zsigeri fájdalom stb.

Az IASP klasszifikációs rendszere2 a tartós, idült fájdalom 3 fajtáját különíti el:

1. zsigeri és ér- eredetű fájdalmak (pl. myocardialis infarctus, angina pectoris, aorta aneurisma, postmastectomiás fájdalom, esophagitis, Crohn betegség vagy éppen vastagbél rák, krónikus nyombél betegségek okozta fájdalmak)

2. ismert etiológiájú neurológiai, reumatológiai fogászati és gerinc betegségek okozta fájdalmak (pl. rheumatoid artritis, fantomvégtag fájdalom, töréses, gyulladásos vagy csontanyagcsere zavarral összefüggő gerincfájdalmak, postherpeszes neuralgia, trigeminus neuralgia, a brachialis plexus kémiai irritációja vagy tumora, stb.)

3. ismeretlen etiológiájú fájdalmak (pl. primér dysmennorrhea, irritábilis colon sy., tensiós fejfájás, migrén, cluster fejfájás, izomtenziós eredetű fájdalmak, poszttraumás fájdalmak, cervikogen fejfájás, occipitális neuralgia, krónikus hát- és derékfájdalmak, spinalis stenosis, discogen fájdalom, sacrioliliacalis kisizületi fájdalom, stb.)

Megkülönböztetünk akut, és krónikus fájdalmat. Az akut fájdalom a kiváltó, többségében jól meghatározható okok megszűntével enyhül. Nem így a fennmaradó, oldódni nem akaró szenvedéssel. A krónikus fájdalom (függetlenül attól, hogy milyen arányban vesznek benne részt nociceptív és neuropátiás elemek) zavarja a normál életvezetés működését és a személy az általános egészségi állapotát is. Gyakran együtt jár a munkahely elvesztésével, anyagi gondokkal, a kapcsolatok, a személyes identitás, az önértékelés csökkenésével.

            A krónikus fájdalom szindróma (KFS) egy bio-pszicho-szociális folyamat, nem egy állapot, amely ezáltal nem az akut fájdalom kronicizálódásából jön létre. Az időtényező nem releváns faktor a krónikus fájdalom szindrómában. Az elfogadott 6 hónapos időtartam-határ csak "ügyrendi javaslat", valós diagnosztikus hozama nincs. Magyarországon ez ugyan már szakirodalomban is rögzítésre került (Császár és mtsai, 1997)7, ennek ellenére ma is aktuális kiemelnünk, hogy a krónikus fájdalom szindróma minőségileg más, mint az akut, többségében nociceptív fájdalom.

            Éppen a pszichoszociális tényezők azok, amelyek ennek a minőségi különbségnek a hátterét magyarázzák. Breivik és mtsai8 2006-os európai felmérése szerint, amelyben 15 országból 43.394 beteg vett részt, a KFS a betegeknél átlagosan 7 éve tartott, és legfőbb panaszként az alvászavarral (56%), reménytelenséggel (43%) és a depresszióval (21%) volt jellemezhető. A betegek 69 %-a függött gyógyszerektől, miközben 30%-uk találta úgy, hogy nincs jó kezekben, orvosa nem tud rajta segíteni és 50%-uk úgy ítélte meg, hogy többé nem lesz képes munkába állni. Hasonló eredményeket hozott Ress és mtsai (2006)9 hazai felmérése is. A magyar lakosság több, mint 1/3-a szenved 3 hónapnál tartósabb fájdalomtól. A magyar KFS betegek átlagosan évente 9-szer fordulnak orvoshoz e panasszal. A magasabb életkorúak, alacsonyabb végzettségűek, a nők és az egyedülállók veszélyeztetettebbek.

Összefoglalva: krónikus fájdalom szindrómával állunk szemben, ha:

  • ez a panasz a központi, minden mást maga elé rendelő a beteg életében, és a fájdalom súlyos mértékű;
  • a szomatikus okok és a tünetek nem kellőképpen magyarázzák, és a szenzoros vonások atipikusak, a panaszok lefutása nem felel meg az anatómiai viszonyoknak;
  • a pszichológiai distressz: a levertség, vitális kimerültség, katasztrofizálás, negatív attitűd és elvárások, a szorongás és a depresszió, továbbá az alvás és libidó-problémák az életvezetést zavaró mértéket öltenek;
  • kialakul gyógyszer-függés (fájdalomcsillapító-, altató-, nyugtató függés)
  • az életvitel beszűkült (az otthoni és a professzionális munka, továbbá a hobbytevékenység örömtelenné, monotonná vált, esetleg munkaképtelenség állt elő, vagy a betegszerep szervült);
  • fennállnak kezeletlen, általában fájdalom panaszt is okozó vagy fokozó neurovegetatív panaszok (pl. nőgyógyászati, cardiális, stb. problémák);
  • az egészségügyi ellátás igénybevétele fokozódott

Ezzel szemben:

  1. sem önmagában a szomatikus jellemzőknek,

  2. sem a beteg által végzett tevékenységnek (tudniillik pl. hogy megerőltető fizikai munkát végez) nincs számottevő korrelációja a fájdalom idültté válásával.

Ha pedig már hetek, sőt hónapok óta fennáll a fájdalom, kapcsolódik hozzá

- "sikertelen" orvosi beavatkozások sora,

- a beteg munkaképtelen, betegszerepbe izolálódása, rokkanttá válás

- és következményes lelki megterhelések: súlyosbodó depresszió és szorongás,

- és végül az idegrendszer fájdalom-iránti érzékenységének fokozódása, az ú.n. centrális szenzitizáció (Jayson, MI, 1994, idézi Komoly, S., 2004)10 is.

A kialakuló klinikai állapotképet a szomatikus státusnál jobban jellemzi a betegek diszfunkcionális attitűdje ("rajtam nem lehet segíteni"), módosuló testképe ("beteg a gerincem"), beszűkülő élete ("napi 20 órát fekszenek") és a kapcsolódó zavarok (szorongás, depresszió) jellegzetességei. Fentiek ellenére a krónikus fájdalom szindróma nem pszichiátriai zavar, mert a pszichoszociális tényezők az idültté válással csak magas együtt járást mutatnak, de nem kauzálisan függenek össze.

            Máig nincsen feltárva, hogy mely specifikus pszichoszociális tényezők és milyen mechanizmusokon át képesek egyeseknél mentális zavarokat, másoknál KFS-t eredményezni.

            A KFS fennmaradásában és létrejöttében a biológiai háttértényezők vonatkozásában az allodinia és a hiperalgézia áll (Macrae és Bruce, 2008)11.A neurális plaszticitás következtében nemcsak a gerincvelői szinten jön létre változás, hanem magasabb szinteken is. A szenzoros kéreg újratérképeződik (remapping) a differenciáció a deafferentáció után. Ez történik végtag amputáció után is, és vélhetően előáll általában minden műtét után is. Ez a fantomfájdalomnak is a biológiai háttere. A plaszticitás magyarázza azt a mechanizmust, melyet a KFS-ban jellemző szerotonerg alulműködés kiváltotta centrális szenzitizáció jellemez. Központi idegrendszeri változások kísérik a neuropátiás fájdalmat okozó idegsérüléseket is. "Felhangosodik" tehát a jelzőrendszer a sérülést követően a receptor küszöbök csökkenése és a központi idegrendszeri változások miatt. Ennek evolúciós következménye, hogy az élőlénynek többet kell pihenni, meg kell óvni magát az újabb sérüléstől, és lehetővé kell tennie a gyógyulását. Ha ez elmarad, akkor az érzékenyített állapot nem múlik el. Hogy ez miért van, azt nem tudjuk, de állatkísérletek igazolják, hogy a hosszú távú emlékezet és a krónikus fájdalom szoros kapcsolatban áll. Többféle okból is a krónikus fájdalom "mint felejtési képtelenség" is felfogható. A "fájdalom emlék" pedig bármilyen egyéb, nem specifikus inger által is előhívható, mint amilyen bármely pszichoszociális stresszor. Más szinten közelítve a nem felejtődő "fájdalom emlék" érzelmi, kapcsolati (eredendően köteléki) traumatizációval is összefügg, és a stresszor által kiváltott helyzetben aktiválódó neurovegetatív válaszminta (fájdalom, szorongás), mint implicit emlékezeti nyom is konceptualizálható.

            Mindebből jelen gyakorlat számára azt kell kiemelnünk, hogy a krónikus fájdalom szindróma diagnosztizálása során a pszichoszociális (kiváltó és fenntartó) tényezők tisztázása nem adjuváns, hanem esszenciális kérdés. A fájdalombeteg vizsgálatára komplex kérdőívek alkalmazása javasolt (Field, Swarm, 2008)6. Ezeknek tartalmazniuk kell (1) fájdalommérő skálát, (2) kognitív jellemzőket (pl. coping stílus, katasztrofizálás mértéke) mérő skálát, (3) pszichés állapot mérő skálákat (pl. szorongás, depresszió, etil v. gyógyszerfüggés, stb.), (4) napi aktivitást mérő skálákat, (5) családi és munkahelyi viszonyokat mérő skálákat. Orvosi beavatkozásokat megelőzően a komplex állapotfelmérés elengedhetetlen, mivel azok sikere e tényezők függvényében változik.

            Ha pedig feltárjuk és tisztázzuk a pszichoszociális tényezőket, akkor a terápiának is rá kell irányulnia.

A KFS komplex kezelésében elengedhetetlen terápiás célok a következők:

  1. Fájdalomcsökkentési technikák tanítása (pl. relaxáció, imagináció, meditáció)

  2. Fájdalommal való megküzdési technikák tanítása (pl. napi aktivitások, kommunikációs készségek)

  3. Diszfunkcionális és negatív attitűdök megváltoztatása (pl. tehetetlenség, reményvesztettség, negatív jövő projekció)

  4. Családi kapcsolatok javítása, családi játszmák leállítása a családtagok bevonásával (pl. a betegség mint szociális érték csökkentése)

  5. Értelmes életcélok és aktivitások kialakítása (az élet értelmének, a személyes indítékoknak a fellelése)

  6. Társas támasz és szociális képességek javítása (kapcsolatkezelési és megtartási potenciál fejlesztése)

Mely módszerek tekinthetők hatékonyban a KFS kezelésében? A kezelési hatékonyság mutatója definíciós problémákkal teli. A krónikus fájdalom kezelésében általában használt sikerességi kritériumok: a fizikai állapot, orvos-látogatások száma, ápolási napok száma, a munkába állás aránya, a gyógyszer fogyasztás mértéke, a napi aktivitási szint változása, a fájdalom intenzitás változása, a pszichológiai státusz változása, stb. Szigorúan nézve a publikációk alig 29%-a alkalmaz megfelelő kimeneti hatékonysági tényezőket, mérőket, és az után követési vizsgálatok sokszor csak az eredetileg kezeltek 30%-án alapulnak, mivel nagy a lemorzsolódás. Ha az ún. "rossz eset forgatókönyvét" (worst case scenario-t) használjuk, tehát a terápiából kimaradtakat, és az után-követéskor nem elérhetőeket is levonjuk a hatékonyságból, akkor longitudinálisan csak 30-70%-os a siker arány, ahol átlagosan 30% a visszaesés, 35 % a lemorzsolódás aránya, bármely módszerről vagy gyógyszerről is essék szó (Turk, Rudy, Sorkin, 1993)12. Általánosan bizonyított az is, hogy szinte bármely módszer (vagy gyógyszer) releváns szintű hatékonyságot mutat KFS esetén a kezelés első hat hetében (ezt hívjuk terápiás mézesheteknek), de szignifikáns hatáscsökkenést mutat hosszanti elemzésben. Az a szakmai konszenzus, hogy egységesen akkor beszélünk sikeres fájdalomkezelésről, ha a betegek fájdalma a kezdeti szint 50%-ra redukálódik. (Meldrum, 1999)13. Valójában ennél nagyobb elvárás nem is reális a KFS esetén. Egyre több tudományos bizonyíték támasztja alá, hogy a terápiás siker előrejelzői zömében pszichológiaiak, miközben a terápiás kudarc okai is pszichológiaiak. (Lebovits, 2008)14

Így a krónikus fájdalom szindróma kezelését korszerűen csak pszichiátriai és pszichológiai ellátást is bevonó team tudja biztosítani, kapcsolódva a neurológus, aneszteziológus, ortopéd szakorvos, reumatológus, stb. munkájához.

A szakirodalom szerint hatékony módszerek az alábbiak és kombinációik (Shellerud, 2008)15: gyógyszeres kezelés (pl. opioidok, triciklikus antidepresszánsok, SNRI-k, non-szteroidok, antikonvulziv szerek, izomlazítók, kortiko-szteroidok, mozgás (pl. jóga, pilates, gyógytorna), munkába visszaállító programok ( a bio-pszicho-szociális modell alapján megalapozott eljárás: az autonómia és a munkaképesség visszaállítására), pszichoterápiák (pl. kognitív viselkedés terápia, relaxáció, és biofeedback, autogén tréning és hipnoterápia). Utóbbiak gyógyszerekkel vetélkedő hatékonysága tenziós fejfájás, krónikus hátfájás, neuropátiás fájdalmak és egyéb KFS esetében is sokoldalúan bizonyított (Morley és mtsai, 1999, Morley és Eccleston, 2008)16,17. Nem kellően bizonyított a hatékonyság ugyanakkor az injekciós kúrák, a komplementer és alternatív medicina (KAM): homeopátia, TENS, manuál terápia, masszázs és egyéb, széles körben alkalmazott gyógymódok esetén. Az akupunktúra az egyetlen, kellő tudományossággal vizsgált hatékonyságú KAM terápia: az endogén opiát produktivitás fokozásával és a szerotonin szint növelésén keresztül fejti ki hatását.

A KFS kezelése éppen az érintettek nagy száma és a jelenség bio-pszicho-szociális jellege miatt társadalmi kérdés is. Hazai tanulmányok is igazolják (pl. Ress és mtsai, 2006)9, hogy a szubjektív egészségi állapot az objektív szomatikus státustól függetlenül is meghatározója a későbbi morbiditásnak és mortalitásnak. A KFS-ben szenvedő betegek fájdalomindexe önmagában bejósolja szignifikánsan rosszabb szubjektív egészségi állapotukat, ezért nem pusztán pszichológiai, de össztársadalmi feladat a probléma mihamarabbi kezelése. A hazai gyakorlatot immár egyensúlyba kell hozni a tudományos evidenciák alapján javasolt komplex betegellátási modellel.

Források:

1.       Hilgard, E. R., Hilgard, J. R. (1975) Hypnosis in the Relief of Pain. William Kaufmann, Inc. Los Altos, California.

2.       Merskey, H., Bogduk, N. (1994) Classification of Chronic Pain Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2 nd ed. IASP Press. Seattle.

3.       Melzack, R. (1977) A fájdalom rejtélye. Gondolat. Budapest.

4.       Sullivan, M. (1999) Between First-Person and Third-Person Accounts of Pain in Clinical Medicine. In: Pain 1999 - An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press. Seattle. (p. 499-509).

5.       Turk, D. C. (1993) Access the Person, Not Just the Pain. In: Pain. Clinical Updates. 1 (3)

6.       Field, B.J., Swarm, R.A. (2008) Chronic Pain. Advances in Psychotherapy. Evidence based practice. Vol. 11. Hogrefe and Huber Publichers. Washington.

7.       Császár, N., Tóth, Z. (1997). A különféle etiológiájú gerincbetegségek ellátásához kapcsolódó pszichológiai illetve pszichiátriai tevékenységek szakmai protokollja. In: Bagdy, E. (1997). (szerk).A klinikai pszichológia és a mentálhigiéné szakmai protokollja. Animula Egyesület. Budapest. (p. 88-105).

8.       Breivik, H. Collett, B., Ventafridda, V. et al (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. In: European Journal of Pain. 2006.10:287-333.

9.       Ress, K, Berghammer, R. Túry, F. (2006) A krónikus fájdalom és az életminőség. In. Kopp, M. Skrabsky, Á. (szerk) A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Semmelweis Kiadó. Budapest. 516-531.

10.    Komoly, S. (2004) Az antidepresszánsok szerepe a fájdalom kezelésében. IME. II. évfolyam. 10.szám. (p.16-17)

11.    Macrea, W., Bruce, J. (2008)Chronic Pain After Surgery. In: Wilson, P.R., Watson, P.J., Haithornthwaite, J.A., Jensen, T.S. (ed) (2008) Clinical Pain Management II. Edition, 2. ed. Chronic Pain. Hodder Arnold UK. p. 405-414.

12.    Turk, D.C., Rudi, T.E., Sorkin, B.A. (1993). Neglected topics in chronic pain treatment outcome studies: determination of success. Pain 53. 93: 3-16.

13.    Meldrum, M. L. (1999) Each Patient His Own Control: James Hardy and Henry Beecher on the Problem of Pain Measurement. In: American Pain Society Bulletin. Vol. 9. No. 1. Jan/Febr. 1999.

14.    Lebovits, A. H. (2008)The psychological assessment of pain in patients with chronic pain. In.Wilson, P.R., Watson, P.J., Haithornthwaite, J.A., Jensen, T.S. (ed) (2008) Clinical Pain Management II. Edition, 2. ed. Chronic Pain. Hodder Arnold UK. p. 122-132.

15.   Shellerud, R. A. (2008) Chronic Back Pain. In: Wilson, P.R., Watson, P.J., Haithornthwaite, J.A., Jensen, T.S. (ed) (2008) Clinical Pain Management II. Edition, 2. ed. Chronic Pain. Hodder Arnold UK. p. 501-517.

16.    Morley, S., Eccleston, C., Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1-13.

17.   Morley, S., Eccleston, C. (2008) Cognitive-behaviour therapy for chronic pain in adults. In: Wilson, P.R., Watson, P.J., Haithornthwaite, J.A., Jensen, T.S. (ed) (2008) Clinical Pain Management II. Edition, 2. ed. Chronic Pain. Hodder Arnold UK. p. 292-303.